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请您在付款支票／银行汇票／邮政汇票上，抬头志明
DAP MALAYSIA ，并连同本
表格一并寄至：
24, Jalan 20/9, 46300 Petaling Jaya, Selangor.
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请在下列（）打勾
1.（ ）我愿意一次过捐献RM__________而成为振兴民主行动党基金永久赞助人。
2.（ ）我愿意透过捐献RM__________而成为振兴民主行动党基金常年赞助人。
3.（ ）我愿意捐献RM__________给振兴民主行动党基金。
兹附上付款支票／银行汇票／邮政汇票，号码____________________。
请在两周内把特定收据寄发给本人。
姓名：____________________（中）_________________________________（英）
地址：_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
电话：_______________传真：________________电邮：_____________________
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